A Unidade Local de Saúde de São José, em Lisboa, foi obrigada a rever e reforçar os procedimentos de identificação de cadáveres depois de dois corpos terem sido trocados, um erro que apenas foi detetado por uma das famílias já durante o velório.
O caso ocorreu em janeiro e foi agora divulgado pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS), no âmbito das deliberações relativas ao segundo trimestre de 2026. O regulador considerou que a ocorrência assumiu “especial gravidade”, uma vez que a troca não foi identificada por nenhum dos intervenientes no processo de levantamento e libertação do corpo, “tendo sido identificado apenas pelos familiares” durante o velório.
“O que consubstancia uma grave falha em matéria de segurança na identificação de utentes e espelha uma negligência grosseira, contrária aos princípios de dignidade, humanidade e respeito pelos utentes – ainda que falecidos –, os quais devem, em qualquer circunstância, nortear a atuação dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”, salientou a ERS.
Segundo a entidade reguladora, no dia 15 de janeiro foi “indevidamente entregue” a uma agência funerária o corpo de um utente que tinha falecido na véspera, quando deveria ter sido entregue o cadáver de outro utente, também falecido no mesmo dia.
Troca não foi detetada pelos mecanismos internos de controlo
Isso aconteceu “com a agravante” de que a troca não foi detetada por qualquer mecanismo interno de controlo, verificação ou validação, nem pelos técnicos auxiliares de saúde da casa mortuária da ULS São José, nem pelo representante da agência funerária, apesar de existir um procedimento formal de dupla verificação da identidade em vigor.
O documento adianta ainda que os técnicos auxiliares de saúde admitiram não ter cumprido o procedimento obrigatório de dupla verificação da identidade do cadáver, assim como não ter comunicado o incidente à respetiva hierarquia, uma omissão que justificaram com o “foco na resolução imediata da situação”.
Para além da falha no cumprimento dos procedimentos, a ERS identificou como causas do incidente um “contexto excecional caracterizado por um aumento significativo” do número de óbitos, que originou sobrelotação da casa mortuária do hospital, a adoção de soluções de armazenamento de caráter excecional na morgue e um elevado número de saídas de cadáveres num único dia.
Esses fatores terão contribuído para o cansaço físico dos profissionais e para a diminuição da atenção no cumprimento rigoroso dos procedimentos, reconheceu a entidade reguladora, ao salientar que, após a troca, a ULS São José implementou medidas corretivas, como a alocação diária de um técnico auxiliar de saúde exclusivo para tarefas administrativas e atendimento às agências funerárias, o reforço da supervisão da casa mortuária e a realização de visitas não anunciadas por membros da direção.
ERS exige reforço da dupla verificação dos cadáveres
Apesar disso, “impõe-se a adoção de medidas adicionais e preventivas destinadas a assegurar a não repetição de situações semelhantes e a garantir o cumprimento rigoroso dos princípios de segurança, qualidade e dignidade no tratamento de utentes falecidos”, alertou a ERS.
Na instrução dirigida à ULS, a ERS determinou a revisão e reforço dos procedimentos internos relativos à identificação de cadáveres, assegurando a implementação de “mecanismos de dupla verificação robustos e a clara definição de responsabilidades” dos profissionais intervenientes.
Entre os vários pontos, constam ainda a realização de auditorias internas para avaliar a execução dos procedimentos adotados, assim como a adoção medidas adequadas à capacidade instalada da casa mortuária para situações de sobrelotação “suscetíveis de comprometer a segurança e qualidade dos procedimentos”, incluindo, se necessário, o reforço de meios humanos e materiais.
ERS emite também instrução à ULS de Braga
Numa outra deliberação, a ERS emitiu uma instrução à ULS de Braga (ULSB) para que assegure que todos os instrumentos e ou compressas utilizados em intervenções são devidamente contados e registados no processo clínico dos utentes e corretamente removidos previamente à sua alta, garantindo a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados.
Essa instrução surgiu na sequência de uma reclamação de uma utente, que alegou que teve uma “compressa esquecida no canal vaginal desde o parto” durante cerca de um mês, com as diligências da ERS a concluírem que os “procedimentos de segurança levados a cabo pela ULSB não se revelaram suficientes à proteção dos direitos e interesses legítimos” da mulher.
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