Quem tem ADSE e pretende realizar uma consulta, exame, tratamento ou outro cuidado de saúde fora da rede convencionada pode consultar antecipadamente se existe comparticipação e qual o valor estimado que poderá recuperar. Segundo a entidade, o Simulador de Reembolsos permite fazer essa consulta antes de suportar a despesa, ajudando a prever quanto poderá ficar a cargo do beneficiário.
Esta situação enquadra-se no chamado regime livre. Ao contrário do que acontece num ato abrangido pela Rede ADSE, não existe comparticipação direta e os preços são fixados pelo prestador. Assim sendo, o beneficiário paga inicialmente a totalidade da despesa e só depois apresenta o pedido de reembolso, sujeito às tabelas e regras em vigor.
Simulador pode ser usado antes do tratamento
A ferramenta permite pesquisar o ato médico que está previsto realizar e verificar se está abrangido por reembolso. O resultado apresenta uma estimativa da comparticipação, permitindo comparar esse valor com o preço cobrado pelo prestador antes de avançar com a despesa.
O simulador está disponível no Portal da ADSE, nomeadamente na área dedicada aos reembolsos, e também através da aplicação MyADSE. A pesquisa pode ser feita a partir da descrição do cuidado de saúde ou do respetivo código, quando este seja conhecido, sendo necessário introduzir pelo menos três caracteres.
Valor pago não determina sozinho quanto será devolvido
O montante do reembolso não corresponde necessariamente a uma percentagem sem limite sobre tudo aquilo que o prestador cobrar. A Tabela de Preços e Regras do Regime Livre estabelece os atos e cuidados abrangidos, as percentagens de comparticipação e os valores máximos aplicáveis.
A ADSE explica que, regra geral, a comparticipação é calculada aplicando a percentagem prevista ao valor faturado, mas não pode ultrapassar os limites definidos. Por isso, escolher um prestador substancialmente mais caro não significa que o valor devolvido pela ADSE aumente na mesma proporção.
Ferramenta também revela documentos e limites
O simulador não serve apenas para apresentar um valor. A ferramenta indica as regras aplicáveis ao ato e os documentos necessários para pedir posteriormente o reembolso. Dependendo do cuidado realizado, podem ser exigidos, além da fatura, fatura-recibo ou fatura simplificada, uma prescrição ou um relatório médico.
Há ainda procedimentos sujeitos a limites de utilização. Conforme refere a entidade, determinados atos têm um número máximo de utilizações comparticipadas dentro de um certo período, enquanto outros não apresentam essa restrição. O beneficiário pode consultar os consumos e os limites registados na ADSE Direta ou na MyADSE, na opção “Limites no Regime Livre”.
Pedido não deve ficar esquecido depois do pagamento
Depois de realizado o tratamento e paga a despesa, continua a ser necessário apresentar formalmente o pedido. A ADSE estabelece, como regra, um prazo de seis meses, contado desde a data da realização do ato ou cuidado de saúde, para receber toda a documentação necessária ao reembolso. Este prazo está previsto no artigo 62.º do Decreto-Lei n.º 118/83, de 25 de fevereiro, na redação atual.
A lei admite uma exceção quando, por motivos alheios à sua vontade, o beneficiário não consiga obter os documentos dentro desse prazo. Nesses casos, podem ser enviados posteriormente, acompanhados de um documento comprovativo dos motivos do atraso.
Por isso, quem estiver a ponderar recorrer a um prestador fora da Rede ADSE pode fazer a simulação antes de marcar ou pagar o tratamento. A consulta permite conhecer a comparticipação estimada, as condições aplicáveis e os documentos que deverão acompanhar o pedido. O valor apresentado não equivale, contudo, à aprovação do reembolso: o pagamento continua a depender da análise do processo pela ADSE e do cumprimento das regras e dos limites aplicáveis.
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